بسمه تعالی
دادستان محترم دادرسی عمومی و انقلاب شهرستان .... (نام شهرستان یا ناحیه محل وقوع بزه یا محل اقامت یا اختفاءمتهم)
با عرض سلام و تحیت
احتراما به استحضار جنابعالی میرساند :
اینجانب با کد ملی: به نشانی: فرزند.....بدین وسیله اعلام می دارم:
در تاریخ آقای/آقایان خانم/خانم ها فرزند به نشانی مبادرت به فرار از زندان .....
لطفا برای مشاهده متن کامل شکواییه به فایل word یا pdf مراجعه فرمایید.