به اطلاع می رساند مشتکی عنه فوق یک فقره چک به شماره ی ..., به تاریخ ..., از حساب جاری شماره ی ...، به عهده ی بانک ...، و به مبلغ ... ریال در وجه اینجانب، شاکی صادر نموده است. پس از مراجعات مکرر به بانک محال الیه, چک فوق در تاریخ ... منجر به صدور گواهی عدم پرداخت گردیده است.