اینجانب در تاریخ ... پس از تنظیم قرارداد کار با ...، جهت حسن انجام کار سفته ای به مبلغ ... ریال به کار فرمای خود به رسم امانت سپردم با گذشت مدت ... که مدت قرارداد کار فی ما بین بنده و ایشان به اتمام رسید اینجانب حاضر به تمدید قراردادم نشدم و سفته ی مذکور را مطالبه کردم لیکن مشتکی عنه از استرداد سفته سر باز زد و اذعان داشت که سفته به دلیل جبران خسارت های وارده نباید مسترد شود در حالی که خسارت های مد نظر ایشان واهی می باشد. اینجانب اظهار نامه ای به شماره ی ... و در تاریخ ... به ایشان ارسال کرده و استرداد سفته را مطالبه کردم ...............