ریاست محترم مجتمع قضایی نام شهرستان محل صدور قرار مهر و موم ماترك
با سلام احتراماً به استحضار می رساند:
متعاقب فوت شادروان فرزند مورث قانونی در تاریخ روز/ماه/سال در محل اقامت دائمی خود در نام شهرستان آقای/خانم بعنوان ورثة نامبرده درخواست مهر و موم/ و تحریر تركه را از شعبه دادگاه عمومی نام شهرستان مطرح و با توفیق اخذ قرار شمارة ماترك آن مرحوم روز/ماه/سال مهر و موم/ و تحریر می گردد. نظر به اینكه یا سایر ورثه در جریان انجام امور اصلاحی و سازش هستیم/نظر به اینكه در ضمن اموال مهر و موم شده اموال ضایع شدنی و سریع الفساد وجود دارد/ نظر به اینكه در ضمن اموال مهر و موم شده اموال متعلق به غیر وجود دارد مستندآً به ماده 194 قانون امور حبس رفع مهر و موم اجرا شدة شمارة از ماترك آن شادروان كه در تاریخ روز/ماه/سال بعمل آمده است مورد استدعاست.
محل امضاء مهر انگشت