رياست محترم مجتمع قضايي  شهرستان محل اقامت خوانده
باسلام احتراماً به استحضار مي رساند:
اينجانبه به استناد كپي مصدق عقدنامه شماره       مورخ    /    /      با خوانده عقد ازدواج دائمي در دفترخانه  شماره ونام شهرستان  منعقد كرده ايم. نظر به اينكه جهيزيه به شرح ليست ضميمه متعلق به اينجانبه مي باشد فلذا مستنداً به ماده 198 قانون آيين دادرسي دادگاه هاي عمومي و انقلاب در امور مدني صدور حكم به محكوميت خوانده به استرداد آن به انضمام جميع خسارات قانوني و هزينه دادرسي در حق اينجانبه مورد استدعاست.