بسمه تعالی
اینجانب : ........................... فرزند آقای ................ و شماره ملی ..................... دارای شناسنامه به شماره : ................ صادره از : ................ متولد:............. ساکن: .................................... به عنوان شاکی ، مدعی خصوصی و متضرر از جرم .......
لطفا برای ملاحظه ی متن کامل رضایت نامه به فایل word یا pdf مراجعه نمایید.