بسمه تعالی
اینجانب ......................... فرزند ...................... دارنده شماره شناسنامه ................... صادره از ..................... متولد................... به شماره ملی ....................... ساکن ..............................
با طیب خاطر و رضای کامل اقرار و اعتراف می نمایم مبنی بر اینکه از تمامی و کل مهریه خود که عبارت از تعداد/مبلغ ......................... موضوع قباله نکاحیه ثبت شده تحت شماره ...................... دفتر ازدواج شماره................. می باشد فقط و منحصراً تعداد ...................... تمام سکه بهار آزادی را به شوهرم آقای ................................... فرزند ..................... به شماره شناسنامه ........................... صادره از ........... متولد ....................... ساکن ...................... ، بذل و بخشش نموده ام ......
لطفا برای مشاهده متن کامل اقرارنامه به فایل word یا pdf مراجعه فرمایید.