ریاست محترم مجتمع قضایی شهرستان محل اقامت خوانده
باسلام احتراماً به استحضار می رساند:
اینجانب/اینجانبه با خوانده به استناد كپی مصدق عقدنامه شماره مورخ / / عقد ازدواج دائمی در دفترخانه شماره ونام شهرستان منعقد كرده ایم. حاصل این ازدواج تعداد فرزند پسر/ دختر به اسم/ اسامی بوده است. نظر به تحقق متاركه و طلاق فیمابین اینجانبان در دفترخانه شماره شماره ونام شهرستان طی سند طلاق شماره مورخ / / مستنداً به ماده 1174 قانون مدنی صدور حكم محكومیت خوانده به تمهید ملاقات فرزند/ فرزندان مذكور در زمان و مكان مناسب به انضمام كلیه خسارات قانونی و هزینه دادرسی در حق اینجانب/اینجانبه مورد استدعاست.
محل امضاء مهر انگشت