ریاست محترم مجتمع قضایی/دادگستری ......
با سلام و دعای خیر- احتراماً به استحضار می رساند:
1- اینجانب مالک یک باب مغازه دارای پلاک ثبتی .... واقع در بخش.... شهرستان می باشم که به موجب قرارداد مورخه ..... برای مدت یکسال به خوانده محترم اجاره داده ام.
2- نظر به اینکه خوانده پس از گذشت سه سال از تاریخ انقضا عقد اجاره حتی با ارسال اظهارنامه شماره .... حاضر به افزایش اجاره بها نگردیده است و از طرفی هزینه زندگی ترقی نموده است مستنداً به ماده 4 قانون روابط موجر و مستاجر سال 1356 صدور حکم بر تعدیل اجاره بها با توجه به درصد شاخص کل بهای کالاها و خدمات مصرفی با احتساب کلیه خسارات دادرسی مورد استدعاست.
محل امضاء مهر