ریاست محترم مجتمع قضایی شهرستان محل اقامت خوانده
با سلام احتراماً به استحضار می رساند:
در تاریخ توسط آقای/ خانم فی مابین اینجانب و خوانده عقد ازدواج دائم/موقت منعقد می گردد كه شخص عاقد در محضر دادگاه حاضر و نسبت به تصدیق اظهارات اینجانب نیز گواهی می دهند. شروط عقد نیز عبارت از می باشند. نظر به اینكه خوانده با انكار رابطه زوجیت دائم/موقت از انجام تعهدات شرعی و قانونی خود طفره می رود فلذامستنداً به مادة220 قانون مدنی صدور حكم به اثبات رابطه زوجیت براساس شروط مقرر فیمابین و ثبت آن واقعه به انضمام كلیه خسارات قانونی و هزینه دادرسی در حق اینجانبه مورد استدعاست..
محل امضاء مهر انگشت