برگ دادخواست ثبت ازدواج به علت خودداري ولي از اذن

ریاست محترم مجتمع قضایی شهرستان محل اقامت خوانده

با سلام احتراماً به استحضار می رساند:

اینجانبه در ذكر سن بوده و به جهت عدم اذن ولی قانونی ام برای ازدواج متأسفانه امكان ازدواج از من گرفته می شود. نظر به اینكه آقای كه متقاضی ازدواج با اینجانبه می باشد به استناد ذكر دلایل و مستندات از شهادت شهود و استشهادیه و ... از هر حیث صلاحیت و شایستگی ازدواج با مرا دارا می باشد و ممانعت پدر/جد پدری ام با امر ازدواج، بدون دلیل و علتِ موجه می باشد فلذا مستنداً به ماده 1043 قانون مدنی و از باب اَلّحاكِمُ وَلیُّ المُمْتَنِع صدور اذن ازدواج مورد استدعاست.

محل امضاء مهر انگشت