بسمه تعالی
دادستان محترم دادرسی عمومی و انقلاب شهرستان .... (نام شهرستان یا ناحیه محل وقوع بزه یا محل اقامت یا اختفاءمتهم)
با عرض سلام و تحیت
احتراما به استحضار جنابعالی میرساند :
اینجانب اقا/خانم(شاکی) .... به شماره شناسنامه ..... به عنوان عابر در محدوده ی خیابان .... کنار مجتمع تجاری ..... در تاریخ .... در ساعت .....در حال پیاده روی بودم .مشتکی عنه محترم باخودروی سواری ....به شماره انتظامی ....که در حال عبور از خیابان فوق الذکر بودند با اینجانب تصادف نمودند. ....
لطفا برای مشاهده ی متنن کامل شکواییه به فایل word یا pdf مراجعه فرمایید.