ریاست محترم مجتمع قضایی شهرستان محل اقامت خوانده
با سلام احتراماً به استحضار می رساند:
به موجب عقد نامه عادی مورخ با آقای عقد ازدواج دائم منعقد نموده و مهریه نیز به میزان فیمابین توافق گردیده و صیغه عقد نیز بر همان اساس جاری شده است. با توجه به وقوع عقد ازدواج دائمی فیمابین و عدم همراهی خوانده در ثبت رسمی آن مستنداً به مواد 220 قانون مدنی و31قانون ثبت احوال مصوب 1363 صدور حكم به الزام خوانده به ثبت عقد ازدواج دائم به مهریه /ریال و شرایط مذكور در فتوكپی عقد نامه تقدیمی به انضمام كلیه خسارات قانونی و هزینه دادرسی در حق اینجانب از محضر دادگاه محترم مورد استدعاست .
محل امضاء مهر انگشت