ریاست محترم مجتمع قضایی شهرستان(محل اقامت خوانده)
با سلام احتراما به استحضار می رساند:
اینجانب با خوانده محترم به موجب عقدنامه به شماره سریال ...... مورخ .....دفترخانه شماره (شماره و نام شهرستان ) عقد ازدواج دائم منعقد کرده ایم.حاصل این ازدواج در خلال مدت ..... ماه/سال ..... پسر/دختر به اسم /اسامی ..... میباشد.نظر به اینکه در خلال زندگی زناشویی متوجه ذکر یکی از شرایط مذکور در بندهای 1 الی 5 ماده 1130 قانون مدنی گردیده ام به نحوی که دوام زوجیت موجب عسر و حرج اینجانب میباشد و این موضوع باشهادت شهود /استعلام از ..... و ..... قابل اثبات می باشد .فلذا به استناد ماده 1130 و تبصره ذیل آن صدور حکم گواهی عدم امکان سازش به علت عسر و حرج به انضمام کلیه خسارات و هزینه ی دادرسی در حق اینجانب مورد استدعاست.
محا امضاء- مهر -اثر انگشت