خواهشمند است دستور فرمایید مامورین انتظامی نسبت به این موضوع رسیدگی و برابر مقررات نسبت به دستگیری نامبرده اقدام و تحویل قانون قرار نمایند . از دستوری كه در این مورد صادر می فرمایید كمال تشكر را دارم.
با تقدیم احترام
نام و نام خانوادگی (شاكی )
امضاء