شهرداری محترم منطقه......
ریاست محترم........
با سلام احتراما به استحضار می رساند؛
اینجانب ............................. فرزند ....................... مالک پلاک .................. بخش ....................... شهرستان ................................ واقع در ........................................................ بدین وسیله رضایت خود را نسبت به ............................... ساختمان مجاور شمالی / جنوبی / شرقی / غربی اینجانب به مالکیت خانم / آقای .................................. با پلاک .................. اعلام می نمایم.
محل امضاء مالک ملک مهر انگشت