ریاست محترم مجتمع قضایی نام شهرستان محل اقامت خواهان
باسلام احتراماً به استحضارمی رساند:
فرزند اینجانب به نام دارای شناسنامة شماره صادره از . در تاریخ متولد و با وجود آنكه از بدو تولد در بین تمام آشنایان و بستگان به نام نامیده شده است ولی سند سجلی فوق الذكر به نام برای وی انتخاب و ثبت گردیده است. نظر به اینكه دو نام داشتن در زندگی روزمره مشكلات متعددی را ایجاد كرده است و از طرفی دیگر نام (كه وی بدان اشتهار دارد) واجد معانی عالیه و از هر حیث بر نام مذكور در سند سجلی فوق الاشعار برتری دارد فلذا صدور حكم بر محكومیت خوانده به تغییر نام كوچك فرزندم مذكور در شناسنامه از به به استناد مواد 995 قانون مدنی و 20 قانون ثبت احوال به انضمام جمیع خسارات قانونی و هزینة دادرسی مورد استدعاست. عندالاقتضاء به شهادت شهود نیز استناد می نماید.
محل امضاء مهر
اثر انگشت